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Fecha:

Saludina:

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Registro:

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Nombre:

Fecha de nacimiento:

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Parentesco:

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Parentesco:

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Teléfono:

Dirección:

Correo:

Signos vitales

Pulso:

LPM

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Respiración:

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Temperatura:

°C

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Peso:

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Prensión arterial:

mm Hg

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Glucosa:

mg/dl

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Altura:

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Tipo de sangre:

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Control de enfermedades:

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Alergias:

Ocular

Usa lentes:

Contacto use_glass, 'Contacto') ? 'checked' : '' }}> Lentes use_glass, 'Lentes') ? 'checked' : '' }}>

Graduación:

Afecciones:

Observaciones generales:

Antecedentes Heredofamiliares

Diabetes

Cáncer

Dislipidemia

Anemia

Hipertensión arterial

Enfermedades Renales

Otros

Medicamentos actuales

Antecedentes personales patológicos

Diabetes

Hipertensión arterial

Cáncer

Obesidad

Dislipidemia

Enfermedades Renales

Anemia

Cirugias o fracturas

Otros

Medicamentos actuales

Antecedentes personales no patológicos

Ejercicio o deporte:

Frecuencia y horario:

Toxicomanías:

Frecuencia:

Antecedentes Gineco-obstétricos

FUM:

FUP/C:

SDG:

PPG:

Anticonceptivos:

Trastornos gastrointestinales

Sintomas Frecuencia

Vómito

Diarrea

Estreñimiento

Colitis

Gastritis

Náuseas